Aanvraagformulier nieuwe klanten

Geachte heer / mevrouw, 

We zijn erg verheugd dat u geïnteresseerd bent in ons assortiment. Wij hopen dat u er begrip voor zult hebben dat we alleen aan de vakhandelaars leveren! 

Voordat wij u als nieuwe klant kunnen aannemen, benodigen wij nog enkele gegevens. Vul a.u.b. het volgende formulier zo volledig mogelijk in.  

Uw aanvraag zal worden doorgestuurd naar onze vertegenwoordiger in uw regio, die vervolgens z.s.m. contact met u zal opnemen om verdere zaken te bespreken.

    Firma (verplicht veld)

    Voornaam (verplicht veld)

    Achternaam (verplicht veld)

    e-Mail (verplicht veld)

    Website

    Straat, huisnummer (verplicht veld)

    Postcode, plaats (verplicht veld)

    Land (verplicht veld)

    Tel. (verplicht veld)

    Fax

    Mob. Tel.

    In welke producten heeft u interesse?
    Fietsen/fietsdelenMotor-/brommer-/scooterdelenAutodelen / gereedschappen

    Uw verklaring

    De verwerking van uw gegevens vindt plaats in overeenstemming met ons privacybeleid.

    Ja, ik heb het privacybeleid gelezen en ga daarmee akkoord.

    Beveiligingscode
    captcha

    Navigatie: Bedrijf